Un paciente pide su expediente clínico: qué entregar y en qué plazo

Un paciente te escribe: «quiero una copia de mi expediente». La respuesta corta, con los dos números completos: tienes 20 días hábiles para comunicarle tu determinación y, si procede, 15 días hábiles más para hacerla efectiva, contados desde esa comunicación. Ambos están en el artículo 31 de la ley federal de protección de datos personales vigente y pueden ampliarse una sola vez por un periodo igual. Son hábiles porque el artículo 2, fracción VIII, define «Días: Días hábiles»: esa segunda cita falta en las tablas de plazos que circulan. La NOM-004, en cambio, no fija ninguno: la palabra «plazo» no aparece en su texto, así que toda tabla que le atribuya «3 a 5 días hábiles» está inventada. Esto es documentación y gestión de la práctica, no asesoría legal.

Dos leyes que contestan preguntas distintas

La NOM-004-SSA3-2012 responde de quién es el expediente: son «propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera» y, en el mismo numeral, «sin perjuicio de lo anterior», el paciente «tiene derechos de titularidad sobre la información» (numeral 5.4). El documento es tuyo; la información es suya. También dice cómo se pide: el 5.6 exige que un «resumen clínico u otras constancias del expediente clínico» se soliciten por escrito. Y ahí se detiene: sin plazo, sin formato, sin costos, sin causas de negativa.

La ley de datos personales es la que tiene reloj. El derecho de acceso está en su artículo 22, lo ejerce el titular o su representante legal (artículo 21), y lo operativo, en los artículos 28 y 31 a 34. Los cuatro derechos ARCO, en la guía del aviso de privacidad para consultorio.

Pregunta	NOM-004	Ley de datos
¿De quién es?	Del prestador; la información, del paciente (5.4)	—
¿Cómo se pide?	Por escrito (5.6)	Elementos del art. 28
¿En cuánto tiempo?	No fija plazo	20 + 15 días hábiles (art. 31)
¿En qué formato?	—	Consulta, copias, electrónico u otro medio previsto (art. 32)
¿Puedo cobrar?	—	Gratuito, salvo reproducción y envío (art. 34)
¿Puedo negarme?	—	Solo por las cinco causas del art. 33

La asimetría es el corazón: la norma que todos citan no te da plazo, y la ley que te lo da casi nadie la abre.

La secuencia, paso a paso

Acusa recibo con fecha. El reloj corre desde que recibiste la solicitud, no desde que acusas: el acuse fechado prueba cuándo arrancó. Si llegó por mensaje o de viva voz, pídela por escrito — el 5.6 lo exige — y ofrece tú el canal.
Revisa que esté completa. El artículo 28 pide nombre, medio para notificaciones, documentos que acrediten identidad o representación, y qué derecho se ejerce. Ojo con la fracción III: la descripción precisa de los datos no se exige en el acceso. No puedes pedirle al paciente que te diga qué notas quiere.
Verifica identidad dos veces. Al recibir (artículo 28, fracción II) y al entregar: el artículo 31 la condiciona a la «previa acreditación de la identidad del titular o representante legal». Qué documentos bastan no lo dice la ley; fija tu criterio por escrito.
Decide el alcance: por defecto, todo el expediente de esa persona, y redacta solo si aplica una causa del artículo 33 — lista cerrada de cinco.
Entrega en un formato del artículo 32: consulta directa, copias simples, documentos electrónicos o cualquier otro medio previsto en tu aviso de privacidad. Es gratuito y solo puedes recuperar costos de reproducción, copias o envío (artículo 34).
Documenta la solicitud y la respuesta en el expediente. Ninguna disposición lo ordena — buena práctica, no obligación —, pero prueba que respondiste en plazo, y el 5.18 permite integrar al expediente lo necesario «para complementar la información».

Cuenta conservador: la ley no define «días hábiles», pero su artículo 4 remite supletoriamente a la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, cuyo artículo 28 excluye sábados, domingos y días festivos.

¿Resumen clínico o copia completa?

La NOM-004 no te autoriza a sustituir el expediente por un resumen. Lo define en el 4.10 y lo exige en dos situaciones hospitalarias o de traslado; en el 5.6 es algo que el paciente puede pedir, no un tope de lo que puedes dar. La norma no concede un derecho a copia ni lo limita a un resumen: ese derecho lo da la ley de datos. Si tu paciente acepta un resumen, es un acuerdo negociado, no cumplimiento de una norma. Si pidió acceso y le entregas un resumen, no cumpliste: el artículo 40 permite reclamar cuando el responsable «no entregue a la persona titular los datos personales solicitados, o lo haga en un formato incomprensible».

La pregunta difícil: ¿y mis apuntes?

Aquí el internet en español miente dos veces, en direcciones opuestas.

La ley mexicana no tiene una figura de «notas del terapeuta» excluida del expediente ni del derecho de acceso, ni en la NOM-004 ni en la ley de datos. La norma va en sentido contrario: el 5.18 amplía lo que puede integrarse, y el 5.16 da a los expedientes de atención psicológica libertad de forma — «se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados» —, no una exclusión de contenido. Qué te obliga y qué no, en la guía de la NOM-004 en un consultorio de psicología.

La primera mentira viene de España: la Ley 41/2002 reserva al profesional sus «anotaciones subjetivas» frente al derecho de acceso (artículo 18.3), y el derecho a copia del paciente (18.1) nace acotado, en su primera línea, por esa misma reserva. Las dos son reales en España y ninguna existe en México; son las que más contaminan los resultados en español porque suenan aplicables. La segunda viene de Estados Unidos: la figura HIPAA de psychotherapy notes tampoco tiene equivalente mexicano, punto que desarrolla la guía del registro de sesión.

Lo que sí tienes es más estrecho. El artículo 33, fracción III, permite negar el acceso «cuando se lesionen derechos de un tercero», y admite que la negativa sea parcial: esa es la base para tachar en lugar de rechazar en bloque. Sirve para lo que un tercero aportó bajo su expectativa de confidencialidad; no para «creo que leerlo le haría daño». No hay privilegio terapéutico en la ley mexicana: el artículo 3 limita los derechos por «el orden, la seguridad y la salud públicos» — salud pública, no el bienestar individual del paciente.

Queda una zona sin resolver: si tu cuaderno de trabajo nunca entró al expediente, ¿lo alcanza el derecho de acceso? La definición legal de tratamiento incluye la posesión, lo que empuja hacia el sí; no localizamos criterio mexicano que lo zanje, y presentarlo como resuelto sería inventar certeza. La consecuencia operativa no depende de eso: escribe cada nota como si tu paciente fuera a leerla. Los hábitos que la hacen defendible están en errores de documentación clínica; el peor, llegado este momento, es «arreglar» la nota antes de entregarla.

Instrumentos: las respuestas sí, el cuadernillo no

Una paciente pide «mis respuestas del PHQ-9» y el cuadernillo de la prueba. Respuestas y puntajes son expediente sin discusión: el numeral 6.1.3 incluye en la historia clínica los «resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros». Entrégalos con una lectura clínica: un número suelto se lee como diagnóstico, y el PHQ-9 es tamizaje y monitoreo, nunca un veredicto.

Cuadernillos, manuales y reactivos son otra cosa. El artículo 27 del Código Ético del Psicólogo de la Sociedad Mexicana de Psicología (4a ed., 2007) pide «esfuerzos razonables para mantener la integridad y seguridad de las pruebas» y no dar a conocer contenidos ni respuestas posibles a no psicólogos; el estándar 9.11 de la APA traza el mismo límite entre test materials y test data, y el 9.04 aclara que las respuestas del propio paciente cuentan como datos. Precisión honesta: el artículo 33 no enumera la seguridad de las pruebas entre sus causas de negativa, y no hallamos criterio mexicano que resuelva esa tensión. Lo defendible hoy: entregar respuestas y puntajes, no reproducir el material, y explicarlo por escrito.

Casos que se salen del guion

Menores y adultos bajo tutela. El 5.6 nombra a quien ejerce la patria potestad, la tutela o la representación legal, y la ley de datos reconoce al representante legal (artículo 21). Acredita la representación, no el parentesco, y registra con qué documento. Para un paciente fallecido no hay respuesta mexicana clara: ninguna de las dos normas dice quién accede.

Terapia de pareja o de familia. El expediente contiene material de personas que no firmaron esa solicitud, y ahí la fracción III del artículo 33 hace su trabajo real: entregas lo de quien pide y reservas lo que lesionaría el derecho de otro. Las guías de registro clínico de la APA — de 2007, caducadas en 2017 y nunca reemplazadas: orientación, no obligación — dicen lo mismo en su Guía 11. Se resuelve mejor si tu consentimiento informado definió desde el inicio quién es el paciente.

Honorarios pendientes. No son causa de negativa. El artículo 64 del Código Ético del Psicólogo lo dice de frente: no puedes retener registros o expedientes que se te soliciten y sean indispensables para el tratamiento por falta de pago, «excepto cuando la ley así lo disponga». El adeudo se cobra por su vía; cómo encuadrarlo, en la guía sobre cuánto cobrar.

Un abogado o una autoridad. Sin representación legal acreditada, un abogado es un tercero, y el 5.5.1 es tajante: los datos del expediente «únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado». Acreditada, entra por la puerta del artículo 28. Un requerimiento de autoridad cambia el marco: ya no es un derecho ARCO, y el 5.6 nombra competentes a «las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas». Pídelo por escrito, entrega lo requerido y nada más, y deja constancia. Y si un paciente se queja ante la CONAMED y no aceptas el arbitraje — voluntario por naturaleza —, la comisión te pedirá un informe médico — y, si la atención fue institucional, copia del expediente — para entregarlo dentro de los diez días hábiles siguientes (artículo 56 de su reglamento).

Si dejas pasar el plazo

La escalada es más gradual de lo que sugiere el alarmismo comercial. El paciente puede acudir a la autoridad dentro de los 15 días hábiles siguientes a tu respuesta o, si no hubo, desde que venció tu plazo (artículo 40). No cumplir una solicitud ARCO «sin razón fundada» es la infracción del artículo 58, fracción I, y le corresponde un apercibimiento para que cumplas (artículo 59, fracción I). La multa llega después: desatender ese apercibimiento es otra infracción (artículo 58, fracción VII), y esa sí entra en la banda de 100 a 160,000 UMA. Una solicitud atendida tarde rara vez llega a multa; una ignorada, sí. La queja se presenta ante la Secretaría Anticorrupción y Buen Gobierno, así nombrada en el artículo 2, fracción XV, no ante el INAI, que ya no existe. Como estas solicitudes se concentran en cierres conflictivos, documentar bien el alta terapéutica es prepararse para esto.

Un expediente que se entrega, no que se excava

La diferencia entre veinte días cómodos y veinte angustiosos casi nunca es legal: es de archivo. Con las notas repartidas entre cuadernos, carpetas y una app, reunirlas cuesta más que decidir qué entregar. En gesell.ai cada paciente tiene un expediente estructurado — admisión, historia clínica, plan de tratamiento y notas de sesión —, y el borrador de cada nota se genera en formato SOAP, DAP, BIRP o GIRP a partir de tu registro de sesión: tú lo revisas y lo firmas, y la nota final es tuya. Cuando llegue la solicitud, el trabajo será leer y decidir.