NOM-004 en un consultorio de psicología: qué te obliga y qué no

Dos frases de la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, contestan casi toda la pregunta. El numeral 2: la norma «es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios». Y el numeral 5.16: tratándose de expedientes de atención psicológica en un establecimiento ambulatorio independiente, «tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados». Sí te obliga, y no te obliga a documentar como internista. Las citas son textuales, verificables en el Diario Oficial; la norma sigue vigente. Esto es documentación, no asesoría legal.

El numeral 4.3 repite la fórmula al definir establecimiento para la atención médica, y el reglamento sanitario cierra el círculo: su artículo 10, fracción III, considera establecimiento «aquellos en los que se presta atención a la salud mental de las personas». El 5.1 pone el deber sobre el prestador: tú.

Numeral 5.16, palabra por palabra

Es la bisagra, y hay que leerla entera:

«Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.»

La activan tres condiciones, todas necesarias: expediente de atención psicológica, en un establecimiento ambulatorio, independiente o no ligado a uno hospitalario. Un servicio de psicología dentro de un hospital no queda cubierto. Lo que adapta es igual de preciso: «tanto la historia clínica como las notas de evolución», los numerales 6.1 y 6.2. No es una exención: no toca la conservación (5.4), ni la forma de cada nota (5.10 y 5.11), ni la confidencialidad (5.5 y 5.5.1). Quien lee «5.16 significa que la NOM no me aplica» leyó mal: es adaptación, y la única de su tipo —el 5.15 no adapta el expediente odontológico, lo remite a la NOM-013—.

Los dos documentos que sí tienes que producir

6.1 Historia clínica

La elabora «el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular» —una segunda válvula, independiente de 5.16—, con seis apartados: interrogatorio (6.1.1), exploración física (6.1.2), resultados de estudios (6.1.3), diagnósticos o problemas clínicos (6.1.4), pronóstico (6.1.5) e indicación terapéutica (6.1.6).

El 6.1.2 esconde la segunda mención expresa a la psicología en la norma. Tras pedir habitus exterior, signos vitales, peso, talla y la exploración de cabeza a genitales, añade: «o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud». La conjunción es disyuntiva: tu exploración del estado mental sustituye a la física, no se suma. Ese «o», con 5.16, es la base textual de una historia clínica con forma de psicología; qué poner dentro, en la entrevista inicial.

6.2 Nota de evolución

«Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.» La asimetría importa: el 6.1 dice «el personal médico y otros profesionales del área de la salud»; el 6.2, solo «el médico». Lo que jala tu nota al mismo régimen, y a la vez la adapta, es el 5.16.

Sus seis contenidos: evolución y actualización del cuadro clínico (6.2.1), signos vitales «según se considere necesario» (6.2.2), resultados relevantes de estudios previos (6.2.3), diagnósticos o problemas clínicos (6.2.4), pronóstico (6.2.5) y tratamiento e indicaciones (6.2.6). En psicoterapia solo uno cae entero, el 6.2.2, condicionado en su propio texto; del 6.2.6 cae únicamente la parte de dosis, que presupone prescripción —una frontera que importa cuando una sustancia cambia de categoría de control. Lo que queda —incluido «tratamiento e indicaciones»— es lo que produce cualquier formato estructurado: el mapeo con SOAP es casi mecánico y sale más fácil con un buen registro de sesión. Y es una nota por cada atención: ningún numeral autoriza documentar «cada tanto».

5.10: la forma de cada nota

Uno de los numerales más fáciles de cumplir: «Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital». Dice «de quien la elabora», no «del médico»: te alcanza sin necesidad de 5.16, y no pide cédula profesional. El 5.11 añade lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, legible y sin tachaduras —y es el 5.16 lo que vuelve defendible leerlo como el lenguaje técnico de tu disciplina—. Cómo se rompen ambos está en errores de documentación clínica.

5.4: cinco años, propiedad y titularidad

Un solo párrafo hace tres cosas. Los expedientes «son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución». El paciente tiene «derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos». Y «deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico». Nunca digas «el expediente es del paciente»: el documento es tuyo, la información es suya.

Dice «último acto médico», no «última nota». La diferencia importa si el último contacto fue una llamada o una sesión no atendida. No localizamos criterio judicial ni de la CONAMED que interprete la frase; esto es prudencia, no interpretación establecida: cuenta desde el último contacto documentado y trata los cinco años como piso.
No hay regla de menores en la NOM-004. La extensión «hasta la mayoría de edad más cinco años» que circula en sitios mexicanos no está en el texto. Otras jurisdicciones fijan plazos más largos: las guías de registro clínico de la APA —adoptadas en 2007 y caducadas en 2017, sin reemplazo— sugieren considerar siete años tras el último servicio en adultos, y solo «en ausencia de un requisito superior»: orientación estadounidense, no derecho mexicano.

Lo que NO aplica a tu consultorio

Pocas guías comerciales escriben esta sección, y basta leer los encabezados: los capítulos 7, 8 y 9 enteros, y la mayor parte del 10, son hospitalarios.

Numeral	Encabezado	Por qué no te alcanza
7 completo	De las notas médicas en urgencias	El 4.11 define urgencia como «problema médico-quirúrgico agudo»
8 completo	De las notas médicas en hospitalización	Presupone internamiento, quirófano y egreso hospitalario
9 completo	De los reportes del personal profesional y técnico	Enfermería y servicios auxiliares de diagnóstico
10.1.2	Eventos que requieren carta de consentimiento	Los nueve son hospitalarios, quirúrgicos o invasivos
10.2 a 10.5	Egreso voluntario, notificación al MP, defunción	Formatos hospitalarios, varios reservados al médico
5.15, 5.17	Expediente odontológico, registro de transfusión	Odontología, transfusiones
6.3 y 6.4	Interconsulta y referencia/traslado	Condicionales y redactados para el médico
5.20, 5.21	Evaluación de calidad y de la conformidad	Permisivos: la norma dice «podrá»
Apéndice A	Modelo de evaluación del expediente	Marcado «(Informativo)»: no son obligaciones

Dos aclaraciones. El 8.9, nota de egreso, se cita como si obligara a una nota de cierre en consulta privada; ningún numeral exige un alta ambulatoria. Es una analogía estructural útil para documentar un alta terapéutica, no una regla. Y el 10.3, notificación al Ministerio Público, tiene formato hospitalario, pero el deber de notificar hechos probablemente delictivos no nace en la NOM-004 ni desaparece con ella: vive en el reglamento sanitario y en la ley penal.

Dos numerales sí te sobreviven. El 10.6: los documentos del capítulo 10 que uses llevan encabezado con fecha y hora, nombre completo y firma. Y el 5.14, que nombra la «consulta general, de especialidad» antes que las urgencias y la hospitalización: pide un solo expediente por paciente y manda observar, según el servicio, las once NOM que enumera. Entre ellas, la NOM-046, en materia de violencia familiar, sexual y contra las mujeres (numeral 3.15).

El consentimiento informado no nace en la NOM-004

Los nueve eventos que el 10.1.2 enumera como mínimos para exigir una carta son hospitalarios, quirúrgicos o invasivos —ingreso, cirugía mayor, anestesia, salpingoclasia y vasectomía, trasplantes, investigación clínica, necropsia, procedimientos de alto riesgo y mutilación—; la psicoterapia ambulatoria no está en la lista. Los dos testigos que tantas plantillas copian son parte del formato del 10.1.1, pensado para esos eventos. Y el 10.1.3 zanja el punto: caben cartas adicionales «cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos».

Nada de eso te autoriza a trabajar sin consentimiento firmado: la obligación vive en el artículo 51 Bis 2 de la Ley General de Salud, que define el consentimiento informado como la conformidad expresa «manifestada por escrito», y en el artículo 8 de la ley de datos personales vigente, que exige consentimiento «expreso y por escrito» para datos sensibles, y el estado de salud lo es. El documento está en la guía de consentimiento informado.

Tampoco te obliga a codificar ni a digitalizar

Los numerales 6.1.4 y 6.2.4 dicen «Diagnósticos o problemas clínicos», y la NOM-004 no menciona ni una vez la CIE ni ninguna clasificación internacional: codificar lo exige la NOM-024-SSA3-2012, y solo a quien usa un Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud. Con el papel pasa lo mismo: el 5.12 hace optativos los medios electrónicos. Y conviene desactivar un rumor de 2026 —que la reforma sanitaria del 15 de enero vuelve obligatorio el expediente electrónico y da 180 días para sustituir la NOM-024—: el decreto no dice eso. En su capítulo de salud digital, la obligación de implementar se dirige a las instituciones públicas (71 Quater y 71 Quinquies), pero el 71 Septies fija condiciones para todo servicio de telesalud, sin distinguir sector. Antes de contratar una herramienta, revisa si es seguro usar IA con datos de pacientes.

¿Y si no cumplo?

Una respuesta desinflada, porque el mercado la infla. El numeral 13 asigna la vigilancia «a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas», no a la COFEPRIS por su nombre. La ruta administrativa existe —los artículos 416, 417 y 422 de la Ley General de Salud permiten sancionar con amonestación, multa, clausura o arresto infracciones no previstas expresamente—, pero es cláusula residual: ninguno de los artículos que enumeran infracciones específicas engancha la NOM-004. No encontramos evidencia pública de verificaciones rutinarias a consultorios de psicología ni de resoluciones que sancionen a un psicólogo por un defecto de expediente; afirmar lo contrario sería inventarte un riesgo.

La sanción concreta que sí existe en salud mental castiga otra cosa: el artículo 248 del reglamento sanitario multa «al médico psiquiatra o cualquier integrante del personal especializado en salud mental» que proporcione información del expediente con fines distintos a los científicos o terapéuticos y sin orden escrita de autoridad judicial o sanitaria. Castiga la divulgación, no el formato. El escenario realista no es un inspector: es una queja ante la CONAMED, un juicio civil o penal, o una denuncia de datos ante la Secretaría Anticorrupción y Buen Gobierno. En los tres, tu expediente es la prueba.

Un expediente que cumple cabe en cinco piezas: los datos generales del 5.2, la historia clínica del 6.1 con la exploración sustituida según 6.1.2, una nota de evolución por sesión, el consentimiento firmado y —si existe— la copia del contrato del 5.19. Esa estructura es la que gesell.ai mantiene por ti: admisión, historia clínica, plan de tratamiento y notas de sesión, con el borrador de cada nota en formato SOAP, DAP, BIRP o GIRP a partir de tu registro de sesión. Tú lo revisas y lo apruebas: la nota final es tuya, y deja de depender de tu memoria la estructura que la norma te pide.