AUDIT de alcohol: aplicación e interpretación en consulta

El AUDIT trae algo que casi ningún instrumento de esta serie tiene: una versión oficial en español publicada por la Organización Mundial de la Salud, con el mismo número de referencia que el inglés (WHO/MSD/MSB/01.6a) y el manual completo detrás: AUDIT: Cuestionario de Identificación de los Transtornos debidos al Consumo de Alcohol, con ese «Transtornos» en la portada.

En su lugar circulan PDFs sin procedencia, y con ellos se pierde lo que importa: cómo se puntúan los ítems 9 y 10, y que la salida del AUDIT es una acción recomendada, no una etiqueta.

Qué mide el AUDIT y qué respaldo tiene

El manual lo describe como el único test de tamizaje diseñado para uso internacional, validado en atención primaria de seis países. Uno fue México, y el cuarto autor del artículo canónico es el mexicano J. R. de la Fuente. Diez ítems, tres dominios: consumo de riesgo, dependencia y consumo perjudicial.

El estudio de validación original (Saunders y colegas, 1993) aplicó 150 reactivos a 1,888 personas en atención primaria: entre quienes tenían diagnóstico de consumo de riesgo o perjudicial, 92% puntuó 8 o más; entre quienes no, 94% puntuó por debajo de 8. El criterio de referencia: consumo de riesgo o perjudicial, no un trastorno DSM.

Cómo aplicarlo en consulta

Pregunta por el último año y se responde en dos a cuatro minutos, en entrevista o autoaplicado. El manual recomienda tamizaje universal: tamizar solo a quien uno cree «con problema de bebida» pierde a la mayoría. Cabe en la entrevista inicial y se repite cada año.

La puntuación no es uniforme: los ítems 1 a 8 valen de 0 a 4; los ítems 9 y 10 valen 0, 2 o 4, con tres opciones — «No», «Sí, pero no en el último año» y «Sí, el último año». Calificar los diez ítems de 0 a 4, el error más repetido en las copias que circulan, mal puntúa a quien responde «Sí, pero no en el último año». Total: 0 a 40.
Los saltos de pregunta son solo para la entrevista. El formato oral permite pasar directo a las preguntas 9 y 10 si la persona nunca bebe o si la suma de las preguntas 2 y 3 es cero; en papel, advierte el manual, esa lógica es probablemente demasiado complicada.
Adapta la bebida estándar a las porciones locales, no la puntuación.

Advertencia sobre el PDF oficial en español, verificado en IRIS: en la versión de entrevista, Cuadro 4, p. 17, la quinta opción del ítem 2 —«10 o más»— aparece codificada con (3) cuando debe valer (4), como sí lo hace el inglés. Así se subpuntúa en un punto a los bebedores de mayor volumen; la rejilla del Anexo B (Cuadro 10, p. 31) está correcta. Dos erratas más en el Cuadro 6: rotula «Zona II» la tercera zona, que su texto llama Zona III, y su nota al pie pide «el nivel máximo de intervención» donde el inglés pide el siguiente nivel, con «y» donde el inglés pone «o».

Cómo interpretar: zonas de riesgo, no etiquetas

El AUDIT no devuelve severidad: devuelve un nivel de riesgo con una intervención asociada. El Cuadro 6:

Zona	Puntuación	Intervención recomendada
Zona I	0–7	Educación sobre el alcohol
Zona II	8–15	Consejo simple
Zona III	16–19	Consejo simple más terapia breve y monitorización continuada
Zona IV	20–40	Derivación al especialista para una evaluación diagnóstica y tratamiento

La tercera columna es la única que responde la pregunta clínica. El manual matiza las bandas él mismo: a falta de mejor investigación son tentativas, sujetas al juicio clínico. Su nota al pie, en el inglés, trae la regla más accionable: sube al siguiente nivel de intervención a quien puntúe 2 o más en las preguntas 4, 5 y 6, o 4 en las preguntas 9 o 10. Un 9 con un 4 en la pregunta 9 no es un 9 cualquiera.

El punto de corte no es una frontera

El manual recomienda 8 o más como indicador de consumo de riesgo, perjudicial y posible dependencia, y añade que un corte de 10 da mayor especificidad a expensas de la sensibilidad. Sobre sexo y edad, cita textual: «Debido a que los efectos del alcohol varían según el peso medio y diferencias en el metabolismo, al reducir el corte en un punto, a una puntuación de 7 para todas las mujeres y a los varones mayores de 65, se incrementa la sensibilidad para estos grupos poblacionales.» Es una sugerencia para ganar sensibilidad, subordinada a los estándares nacionales y al juicio clínico: no es un corte alternativo con exactitud propia documentada. El respaldo local más cercano: en un estudio en urgencias mexicanas (n = 1,417) y mexicano-estadounidenses (n = 586), bajar los cortes mejoró el desempeño en mujeres de los cuatro tamizajes comparados.

El contrapeso: la USPSTF, en 2018, reunió siete estudios (n = 8,852) del AUDIT con el corte de más de 8 en población adulta general: sensibilidad de 0.38 a 0.73, especificidad de 0.89 a 0.97. No contradice el 92% de 1993; cambió el blanco. En 8 detecta bien la dependencia y mucho peor el consumo nocivo que aún no es trastorno. No lo muevas por tu cuenta: define qué buscas antes de elegirlo.

Lo que un puntaje del AUDIT no te dice

El manual lo dice sin rodeos: el diagnóstico es un paso necesario tras una puntuación alta, «ya que el instrumento no proporciona una base suficientes [sic] para establecer un plan de abordaje o de tratamiento». Debe hacerlo alguien formado en esos trastornos, con una entrevista como la CIDI o la SCAN.

No mapea al DSM-5. El AUDIT se construyó en clave CIE-10; el DSM-5 fundió abuso y dependencia en un trastorno único. No existe conversión de puntaje a severidad DSM-5.
No sirve como medida de progreso sesión a sesión. Su ventana es de un año: reaplicarlo en dos semanas mide casi el mismo periodo dos veces. A diferencia del PHQ-9 es tamizaje y reevaluación periódica, algo que se decide al definir cómo medirás el progreso.
La evidencia es delgada en los extremos. El manual reconoce que el efecto de la edad no se ha analizado sistemáticamente —un estudio halló baja sensibilidad y alta especificidad arriba de los 65— y que sobre mujeres la evidencia «es algo limitada».
El AUDIT-C no trae cortes de la OMS. La versión de tres preguntas nació en un estudio de 1998 en la VA que excluyó a las mujeres; sus cortes —3 en mujeres, 4 en varones— salen de esa investigación estadounidense y la USPSTF los adopta como estándar.

La evidencia en español y en México

Traducción oficial no es validación. La tradujeron José Martínez-Raga, Bartolomé Pérez Gálvez, Miguel Castellano Gómez y María Dolores Temprado Albalat, con el sello de la «Conselleria de Benestar Social», en España: es una traducción española, no una adaptación mexicana, y publicarla no la valida en ninguna población hispanohablante.

Confiabilidad y estructura sí están documentadas en México. Morales Quintero y colegas (2019) evaluaron el AUDIT en 1,932 jóvenes del sur de México de 14 a 30 años: alfa de Cronbach de .804 y un factorial confirmatorio que sostuvo el modelo de tres factores; abrieron el artículo señalando que no existían validaciones para esa población. Es estructura y consistencia interna, no exactitud diagnóstica.

La exactitud diagnóstica mexicana existe, y viene de urgencias. Cremonte y colegas (2010) contrastaron varios instrumentos contra un diagnóstico DSM-IV de dependencia con la CIDI. En la muestra mexicana (n = 526 bebedores actuales, urgencias de Pachuca), el AUDIT con corte 8 alcanzó sensibilidad de 92% y especificidad de 98%, con alfa de .86. Pero el blanco es dependencia y el entorno urgencias: el valor predictivo en tu consultorio será otro, y esa versión se tradujo localmente, no es el texto OMS/España.

Y lo que no encontramos. No localizamos, en la literatura indexada en PubMed, una validación de exactitud diagnóstica del AUDIT en muestra mexicana de población general o de atención primaria contra entrevista estructurada. Lo más cercano, un capítulo de 1998 de Medina-Mora, Carreño y De la Fuente, reporta especificidad y sensibilidad adecuadas en muestras mexicanas, generales y de práctica general, pero su resumen no declara el patrón. Lo demás es urgencias, estructura factorial sin patrón de oro y 80 pacientes con esquizofrenia del Instituto Nacional de Psiquiatría, donde el mejor corte fue 4, no 8.

De tamizaje a derivación: dónde termina tu alcance

El manual usa cuidado escalonado: empieza por el nivel más bajo que sugiere el puntaje y sube si no hay respuesta. Sus elementos de intervención breve son reconocibles —resultado, riesgos, una meta acordada— y pide algo que suele saltarse: devolver también el resultado negativo.

El límite duro es médico: la desintoxicación puede ser necesaria, y merecen atención especial quienes reportan consumo diario alto o puntúan en las preguntas de dependencia. Preguntar cuánto hace que no pasa un día sin alcohol y si ha tenido abstinencia es valoración; atenderla no lo es. Ahí se deriva, y se documenta la derivación. En México la vía es la Línea de la Vida, 800 911 2000, gratuita, las 24 horas, los 365 días del año, operada por la CONASAMA: atiende el consumo de sustancias y orienta sobre los Centros Comunitarios de Salud Mental y Adicciones.

Dónde vive el puntaje en la nota

La NOM-004-SSA3-2012 le da lugar exacto. Su numeral 6.2.1 pide que la nota de evolución describa el cuadro clínico «en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas»: de todo lo que pudo singularizar, nombra el alcohol. El 6.2.3 pide los resultados relevantes de estudios previamente solicitados: ahí cae un puntaje de tamizaje. Qué te obliga en consultorio privado está en la guía de la NOM-004 para psicología.

«6.2.1 AUDIT en entrevista: 17 (Zona III); 3 en la pregunta 5 y 2 en la 6; niega días sin consumo en tres semanas. 6.2.3 Basal de admisión: 11. 6.2.4 Consumo de riesgo, síntomas de dependencia por confirmar; el instrumento no diagnostica. 6.2.6 Meta de reducción acordada; derivación a valoración médica por posible abstinencia; reaplicación en tres meses.»

En una nota SOAP el número va en la O, la zona en la A y la acción en la P. Un 17 sin zona y sin derivación no explica nada después.

Licencia: libre de reproducir, no de comercializar

El aviso del propio documento, textual: «Este documento no es una publicación formal de la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos los derechos están reservados por la Organización. Este documento puede, sin embargo, ser libremente revisado, resumido, reproducido y traducido, en parte o en su totalidad pero no para la venta o para su utilización con fines comerciales.»

Aplicarlo con tus pacientes es para lo que la OMS escribió y distribuye el manual. Pero no es dominio público, a diferencia del PHQ-9 y el GAD-7: reserva todos los derechos y condiciona el permiso a la no comercialidad. Dónde termina ese amparo —una consulta de paga, un producto, una app— la OMS no lo glosa; ante la duda, se le pregunta. El permiso ampara esta edición: la segunda (2001) y su versión oficial en español, no adaptaciones de terceros. Y no es CC BY-NC-SA: esa licencia general es posterior. Otros instrumentos, en la guía de licencias de instrumentos psicológicos.

Calificar escalas con reglas distintas y dejar el número junto a la zona y la acción se vuelve pesado con treinta pacientes. Ahí ayuda: gesell.ai incluye escalas validadas con calificación automática —el PHQ-9 y el GAD-7 entre ellas— dentro del expediente estructurado de cada paciente, y el puntaje queda junto a los anteriores, listo para tu nota. Siempre como apoyo que tú evalúas: la escala aporta el dato; el criterio y la derivación siguen siendo tuyos.