La entrevista inicial: qué preguntar en la primera sesión

La primera sesión hace doble trabajo. Clínicamente, ahí empiezan la alianza y la comprensión del caso; administrativamente, ahí se abre el expediente: la historia clínica, los consentimientos, la línea base y la primera nota. Esta guía se ocupa de lo segundo. No es un protocolo clínico ni sustituye tu formación en entrevista: es un mapa de qué áreas cubrir en la primera sesión y cómo dejarlas documentadas — con lo que la norma mexicana pide de verdad, lo que no existe aunque muchos sitios lo prometan, y lo que ninguna primera sesión debería saltarse.

Lo que la NOM-004 pide en la historia clínica

La entrevista inicial en México no ocurre en el vacío normativo. La NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, es obligatoria para el personal del área de la salud de los sectores público, social y privado, «incluidos los consultorios» (numeral 2). Y su numeral 6.1, al definir la historia clínica, dice algo que suele pasarse por alto: deberá elaborarla «el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular». La propia norma contempla autores que no son médicos.

El corazón del asunto está en el numeral 6.1.1, el interrogatorio. La historia clínica deberá tener como mínimo «ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas…) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas». Léelo dos veces: es, casi punto por punto, el índice de una entrevista inicial.

¿Y la exploración física? El numeral 6.1.2 te nombra directamente: en lugar del examen físico completo, el expediente puede contener «específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud». En psicología, ese lugar lo ocupa el examen mental, del que hablamos más abajo.

Falta la válvula de ajuste. El numeral 5.16 establece que, en los expedientes de atención psicológica de establecimientos ambulatorios independientes, tanto la historia clínica como las notas de evolución «se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica». Traducción práctica: los apartados del 6.1 son tu esqueleto; el contenido de cada apartado se adapta a la clínica psicológica.

Y una aclaración honesta: no existe un formato federal oficial de historia clínica psicológica. La NOM-004 fija apartados mínimos y el 5.16 remite el resto a la naturaleza del servicio; cualquier «formato oficial descargable» que encuentres en línea es, en el mejor de los casos, la plantilla de alguien más. Diseña la tuya sobre los apartados de la norma.

Antes de la primera pregunta: los dos consentimientos

Explorar a fondo la vida de alguien sin haber encuadrado primero es empezar al revés. La capa ética es clara: el Código de Ética de la APA pide informar «tan pronto como sea viable» sobre la naturaleza y el curso previsto de la terapia, los honorarios, la participación de terceros y los límites de la confidencialidad, con oportunidad suficiente de preguntar (estándar 10.01); y el estándar 4.02 sitúa la conversación sobre los límites de la confidencialidad al inicio de la relación: antes de que la persona te cuente lo más delicado de su vida, no después.

La segunda capa es la ley de datos. Bajo la LFPDPPP vigente (publicada en el DOF el 20 de marzo de 2025), todo lo que registres sobre la salud mental de un consultante es dato personal sensible, y tratarlo exige consentimiento «expreso y por escrito», mediante firma autógrafa o electrónica (artículo 8), además del aviso de privacidad. Ambas obligaciones se activan en la admisión, antes de recolectar la información. Y si contemplas grabar audio o usar una herramienta de IA que procese la sesión, eso nunca es un supuesto por defecto: requiere consentimiento expreso, documentado y revocable. La guía de consentimiento informado desarrolla ambos regímenes y los casos especiales.

Las áreas a cubrir, con preguntas de ejemplo

Las listas de «preguntas de primera sesión» que circulan en internet no tienen origen oficial: son convención profesional. Lo que sí existe es literatura académica sobre el contenido de la entrevista inicial. La revisión de técnicas de entrevista de StatPearls describe una apertura con pregunta abierta — invitar a la persona a compartir su preocupación mientras muestras escucha activa — y un contenido que incluye cronología, inicio, descripción, intensidad, factores que agravan y alivian, síntomas asociados, historia social, historia médica, hospitalizaciones, historia familiar y medicamentos actuales. Nota el mapeo casi uno a uno con el interrogatorio del 6.1.1. El marco que ordena todo es el modelo biopsicosocial: atender a la vez las dimensiones biológica, psicológica y social, tratando la experiencia subjetiva del paciente como esencial para comprender el caso. Con eso, las áreas quedan así. Las preguntas en viñeta son ejemplos ficticios para adaptar a tu estilo, no un guion.

Motivo de consulta y padecimiento actual

Empieza abierto y deja hablar; estructura después.

«¿Qué te trae por aquí? ¿Cuándo empezaste a notarlo, y qué estaba pasando en tu vida en ese momento?»

Luego viene el orden: cronología e inicio, intensidad, qué lo empeora y qué lo alivia, y cómo afecta trabajo, relaciones y sueño. La NOM añade un matiz que las listas omiten: el padecimiento actual incluye indagar tratamientos previos — convencionales, alternativos y tradicionales. Saber qué ya intentó la persona, y qué le sirvió o la decepcionó, cambia el plan desde el día uno.

Antecedentes: los de la norma y los de tu disciplina

Del interrogatorio del 6.1.1: antecedentes heredo-familiares (la salud mental de la familia incluida), personales patológicos — la norma pide expresamente uso de tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas — y no patológicos. De la literatura de entrevista: historia médica y medicación actual, hospitalizaciones, y atención psicológica o psiquiátrica previa.

«¿Has estado antes en terapia o con un psiquiatra? ¿Qué te sirvió y qué no? ¿Tomas actualmente algún medicamento, incluido algo para dormir o para la ansiedad?»

La dimensión social del modelo biopsicosocial: con quién vive, red de apoyo, trabajo o escuela, y la rutina real de sus semanas.

«¿Con quién vives? Cuéntame una semana típica tuya: trabajo, casa, descanso. ¿Con quién cuentas cuando las cosas se ponen difíciles?»

El examen mental: tu «exploración física»

El hueco que el 6.1.2 reserva a la materia del psicólogo se llena con el examen mental. Sus dominios, según la revisión de StatPearls: apariencia, conducta, actividad motora, lenguaje, ánimo, afecto, proceso y contenido del pensamiento, alteraciones perceptuales, cognición, introspección y juicio. En su mayoría no requiere preguntas adicionales: se observa durante la conversación y se documenta al cerrar. Y tiene una virtud longitudinal: puede repetirse en encuentros posteriores para monitorear la evolución del cuadro.

La línea base: PHQ-9 y GAD-7

Una entrevista rica te da el relato; un instrumento te da el número contra el cual comparar todo lo que sigue. El PHQ-9 y el GAD-7 son la opción natural en la admisión porque son gratuitos: el sitio oficial phqscreeners.com permite descargar y reproducir los instrumentos y sus traducciones — versiones oficiales en español incluidas — sin pedir permiso. El PHQ-9 puntúa de 0 a 27, con cortes en 5, 10, 15 y 20; en su validación original (atención primaria, Estados Unidos), un puntaje ≥ 10 mostró sensibilidad de 88% y especificidad de 88% para depresión mayor. El GAD-7 va de 0 a 21, con cortes en 5, 10 y 15, y ≥ 10 como corte recomendado para evaluación adicional según el manual oficial. En español hay respaldo: la adaptación cultural del GAD-7 (realizada en España) confirmó su validez de contenido, y para el PHQ-9 existe evidencia psicométrica en población mexicana — la más reciente, con adolescentes de San Luis Potosí.

El detalle que convierte estos puntajes en línea base es que el manual oficial confirma la sensibilidad al cambio del PHQ-9: el número de hoy existe para compararse con el de dentro de un mes. Dos reglas de siempre: ningún puntaje es un diagnóstico — son tamizaje y monitoreo que tu juicio clínico integra —, y la aplicación y lectura a fondo están en las guías de PHQ-9 y GAD-7.

El tamizaje de riesgo: lo que la primera sesión no puede saltarse

Preguntar por ideación suicida en una primera sesión incomoda a más de un clínico por miedo a «sembrar la idea». La síntesis de StatPearls sobre evaluación del riesgo suicida es directa: la evidencia no respalda esa preocupación, y la indagación cuidadosa es un componente necesario de la evaluación de riesgo. Si aplicaste el PHQ-9, el ítem 9 ya te abrió la puerta — y te dejó una obligación: el manual oficial indica que una respuesta positiva requiere seguimiento, y que la decisión final sobre el riesgo real exige una entrevista clínica. El puntaje nunca es la evaluación.

Como complemento estructurado existe la C-SSRS (escala Columbia): preguntas simples, en lenguaje llano, sobre ideación suicida, conductas preparatorias e intentos, disponible en más de cien versiones por país e idioma. Complemento es la palabra exacta: la misma fuente académica subraya que estos instrumentos apoyan el tamizaje pero no sustituyen una evaluación clínica formal que integre la entrevista, las fuentes colaterales y el expediente. Esta guía tampoco lo sustituye: cualquier revelación de riesgo exige una evaluación clínica inmediata conforme a tu protocolo y tu formación, documentada en la nota — qué encontraste y en qué basas tu decisión. Y deja registrado, y compartido con tu consultante, el recurso de crisis: en México, la Línea de la Vida (800 911 2000) atiende gratuitamente las 24 horas, los 365 días del año.

De la entrevista al expediente

La historia clínica que levantaste es una nota del expediente y sigue sus reglas: fecha, hora, nombre completo y firma — autógrafa, electrónica o digital — de quien la elabora (numeral 5.10), y conservación mínima de 5 años desde el último acto de atención, con derechos de titularidad del paciente sobre la información (numeral 5.4). Pero documentar bien la primera sesión es, sobre todo, una inversión: la historia alimenta el plan de tratamiento con objetivos SMART que le sigue, y fija la línea base contra la que tus notas de sesión mostrarán evolución real.

Los tropiezos que más se repiten en la práctica:

Explorar antes de encuadrar. Los límites de la confidencialidad se explican antes de la revelación profunda, no después; el consentimiento escrito no se deja «para la próxima».
Registrar el puntaje sin la evaluación. Un ítem 9 positivo archivado sin nota de la evaluación posterior es el hueco más difícil de explicar en un expediente.
La historia clínica «pendiente de completar». Una primera nota sin fecha, hora o firma incumple el 5.10 desde el arranque; si un apartado quedó sin explorar, escribe que quedó pendiente y para cuándo.
Convertir la entrevista en interrogatorio. Las áreas son un mapa, no un cuestionario a leer en orden; la apertura es abierta y la escucha, activa. La alianza también se construye en la primera sesión.
Cerrar sin siguiente paso. La primera sesión termina con una impresión inicial honesta, un plan preliminar y una próxima fecha — y así se documenta.

Una buena entrevista inicial produce mucho material en una hora: historia, consentimientos, puntajes, primera nota. gesell.ai está construido para que nada de eso se disperse: mantiene el expediente estructurado de cada consultante — admisión, historia clínica, plan de tratamiento y notas de sesión —, incluye escalas validadas con calificación automática como el PHQ-9 y el GAD-7, y convierte tu registro de la sesión en un borrador de nota que tú revisas, ajustas y apruebas. La entrevista la haces tú; el orden del expediente ya no depende de tu memoria.