Cómo documentar una evaluación de riesgo suicida

El dato que mejor explica por qué cuesta escribir esta nota viene de un estudio de seguimiento en Psychiatric Services (Louzon et al., 2016): el 71.6% de los suicidios del periodo estudiado correspondió a pacientes que habían respondido «para nada» al ítem 9 de su PHQ-9 más reciente. El tamizaje negativo no descartó nada. Si el instrumento no produce un veredicto, la nota tampoco puede registrar uno.

Un aviso de alcance: esta guía no enseña a evaluar riesgo suicida ni contiene un protocolo. Ese protocolo viene de tu formación y de las guías profesionales que apliquen donde ejerces, no de un blog. Lo que sigue es documentación: qué debe mostrar tu expediente sobre la evaluación que sí hiciste, cómo asentar el razonamiento que va de lo que encontraste a lo que decidiste, y cómo cabe eso en una nota de evolución.

La nota no documenta una predicción

Casi todo el material disponible en español sobre riesgo suicida está escrito como si la clasificación fuera el producto clínico. No lo es. Un metaanálisis de 2018 en Psychological Medicine calculó el valor predictivo positivo de la categoría de alto riesgo en 0.43% (IC 95%: 0.014–1.3%) en seis estudios de cohorte, resultado que para sus autores sugiere que los modelos de riesgo suicida «no son una base adecuada para las decisiones clínicas» en contextos hospitalarios. El mismo grupo había medido antes una sensibilidad del 56%: casi la mitad de los casos queda del otro lado de la raya.

La guía de práctica clínica de la VA y el Departamento de Defensa de Estados Unidos (versión 3.0, 2024) lo dice sin dramatismo: aunque las evaluaciones de riesgo suicida tienen un valor predictivo pobre para identificar a quienes morirán por suicidio, sí ayudan a identificar los factores que contribuyen al riesgo de un paciente, y eso facilita la planeación del tratamiento.

De ahí sale la única definición útil de lo que tu nota hace: no certifica que acertaste, acredita que hubo un proceso razonable. En su análisis de decisiones judiciales estadounidenses sobre suicidio de pacientes, Obegi (2017) lo enuncia como su quinto «estándar probable»: el clínico documenta los hallazgos de la evaluación y, cuando existe un riesgo sustancial, la fundamentación del curso de tratamiento elegido — porque esas decisiones muestran que la documentación es necesaria para probar que hubo cuidado razonable. Necesaria, no suficiente, y nunca una garantía. El autor aclara que no escribe una guía clínica sino puntos de referencia informados jurídicamente, y su marco es el derecho estadounidense; como criterio de escritura sirve en cualquier consultorio: escribe la nota que le permita a otro profesional —o a ti dentro de dos años— reconstruir qué supiste, qué pensaste y por qué actuaste así.

Qué debe poder mostrar tu nota

Las guías de registro clínico de la APA — adoptadas en 2007, caducadas por sus propios términos en febrero de 2017 y sin reemplazo — cuentan entre los fines del expediente «documentar de manera efectiva cualquier toma de decisiones, especialmente en situaciones de alto riesgo», y advierten el reverso: la información escrita en términos vagos o amplios puede no ser suficiente si hace falta más documentación. Cinco bloques cubren lo que se te pedirá.

Qué exploraste y qué respondió el paciente. No el resumen («se exploró ideación»), sino el contenido de la exploración y la respuesta, con citas textuales breves cuando condensen algo clínicamente significativo. Un expediente que dice que exploraste, sin decir qué preguntaste ni qué contestó, no demuestra la exploración: la afirma.
Qué factores revisaste, incluidos los protectores. Si tu decisión se apoyó en factores protectores, tienen que estar escritos, o la decisión queda sin sostén visible.
Tu formulación y el nivel de riesgo, con el razonamiento. Registrar la categoría a secas es el hábito que la evidencia anterior desaconseja; lo que da valor a esa línea es la siguiente, la del por qué. Un nivel de riesgo sin razonamiento es una etiqueta; con razonamiento, es una decisión auditable.
El plan, y por qué corresponde a lo que encontraste. Es la unión que casi todas las notas se saltan. El plan lo determinan tu criterio y tu marco profesional; la nota debe explicitar la relación entre el riesgo que formulaste y las medidas que adoptaste. Si el plan no cambia respecto a la sesión anterior, escribe por qué.
Qué ocurrió en la sesión. Las acciones concretas: el plan de seguridad elaborado, la conversación sobre acceso a medios, las llamadas hechas, la derivación ofrecida o rechazada. Si contactaste a alguien más, la nota debe indicar en qué límite de la confidencialidad te apoyaste — el que acordaste por escrito en el consentimiento informado — y que lo compartido se limitó a lo pertinente al fin de la comunicación, como pide el estándar 4.04(a) del Código de Ética de la APA; la divulgación sin consentimiento se apoya en el 4.05(b). Verifica qué te obliga la normativa donde ejerces: el alcance de un deber de aviso no es uniforme, y en México, qué le debe al Estado un consultorio privado y qué no.

Nada de esto vale si la nota se escribe tres días después: aquí los errores habituales de expediente se cobran de inmediato.

El seguimiento también es parte de la nota

El sexto «estándar probable» de Obegi pone la expectativa en la reevaluación, no en la evaluación única: el clínico actualiza la estimación de riesgo cuando hay cambios clínicamente significativos en el estado o las circunstancias del paciente, y reevalúa en los momentos importantes del tratamiento. Documentalmente son tres cosas que casi nunca se escriben. El punto de reevaluación: cuándo vuelves a revisarlo y qué lo adelantaría. Los intentos de contacto, no solo los logrados: una llamada no contestada y su hora son parte del proceso, y si no están en el expediente, no ocurrieron. Y la coordinación: a quién derivaste, si el paciente aceptó y si la cita se concretó.

En México, el artículo 74 Ter de la Ley General de Salud reconoce a quienes usan servicios de salud mental el derecho a un tratamiento basado en un plan prescrito individualmente, con historial clínico, «revisado periódicamente y modificado de acuerdo con la evolución del paciente» (fracción V). Ese «revisado periódicamente» es lo que tu secuencia de notas demuestra o no, y se apoya mejor si detrás hay un plan de tratamiento con objetivos verificables. Si atiendes a distancia, registra además dónde está físicamente el paciente y qué servicios de urgencia corresponden a esa ubicación, como pide la guía de telepsicología.

Plan de seguridad y «contrato de no suicidio»

En sentido negativo la evidencia es clara: en el ensayo aleatorizado que los comparó de frente (Bryan et al., 2017, Journal of Affective Disorders), el plan de respuesta a crisis resultó superior al contrato de seguridad o de no suicidio para prevenir intentos, resolver la ideación y reducir hospitalizaciones: 5% de intentos estimados frente a 19%, una reducción del 76%. Si en tu expediente hay una hoja donde el paciente «se compromete a no atentar contra su vida», documentas la intervención que perdió la comparación.

En sentido positivo, con matiz: el plan de seguridad combinado con seguimiento telefónico se asoció con 45% menos conductas suicidas en el estudio de Stanley et al. (2018), en JAMA Psychiatry, una comparación de cohortes en nueve urgencias (razón de momios 0.56; IC 95%: 0.33–0.95 a seis meses), pero la guía VA/DoD de 2024 sostiene en su Recomendación 7 que «no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra» de esas intervenciones. La lectura honesta: el contrato está desaconsejado por comparación directa; el plan de seguridad es práctica estándar con respaldo, no con prueba concluyente.

Lo que aquí toca es el registro: el expediente debería mostrar si se elaboró un plan, cómo y con quién, con qué se fue el paciente, qué se conversó sobre el acceso a medios y qué contactos de crisis quedaron anotados. En México ese contacto es la Línea de la Vida, 800 911 2000, gratuita, las 24 horas, los 365 días del año, operada por la CONASAMA y dirigida también a personas con ideación suicida.

Cómo cabe en una nota de evolución

Si ejerces en México no necesitas inventar un formato: la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, ya define el contenido de una nota de evolución, y su numeral 6.2 se mapea casi campo por campo sobre lo anterior y sobre una nota SOAP — evolución y actualización del cuadro clínico (6.2.1), resultados relevantes de estudios previos (6.2.3), diagnósticos o problemas clínicos (6.2.4), pronóstico (6.2.5) y tratamiento e indicaciones (6.2.6). El numeral 5.10 exige además fecha, hora, nombre completo de quien la elabora y firma, y el 5.11 pide lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, legible y «sin enmendaduras ni tachaduras». Qué te obliga exactamente en un consultorio privado —incluida la asimetría entre «personal del área de la salud» y «médico»— está en la guía de la NOM-004 para un consultorio de psicología.

Así se ve un fragmento ficticio y genérico dentro de esa estructura — el contenido de cada campo y la conducta que registra salen de tu evaluación, no de este ejemplo ni del formato:

«6.2.1 Refiere aumento de ideación pasiva en la última semana, en sus palabras, “ganas de desaparecer un rato”; niega plan y niega intención. 6.2.4 Episodio depresivo en seguimiento; ideación suicida pasiva sin plan. 6.2.5 Reservado a corto plazo; alianza sostenida y red de apoyo activa. 6.2.6 Plan de seguridad elaborado en sesión, copia entregada; acceso a medios conversado, resguardo acordado con familiar; Línea de la Vida anotada en el plan; llamada de seguimiento acordada; próxima sesión adelantada al 27/08. Fundamento: ideación sin plan ni intención, dos factores protectores presentes y adherencia sostenida.»

Lo que no se escribe, y lo que nunca se corrige después

Detalle que no aporta al proceso. La nota no es una transcripción. El detalle íntimo que no sostiene ninguna decisión no mejora la continuidad y sí amplía lo que tendrías que explicar si el expediente es requerido.
Juicios sobre la persona en lugar de observaciones. «Manipulador», «llamada de atención» y sus parientes no describen conducta, no fundamentan nada y envejecen fatal en un expediente que alguien más leerá.
La corrección silenciosa. Si algo faltó, se agrega como entrada nueva, con fecha y hora reales, señalando que complementa una nota previa. Borrar o reescribir la original después de un evento adverso convierte un hueco documental en un problema de integridad.

Un apunte final sobre el ítem 9 del PHQ-9 — instrumento gratuito y de dominio público en el sitio oficial —, porque las dos mitades van juntas: una respuesta positiva eleva el riesgo relativo, con un riesgo acumulado de intento a un año que pasa de 0.4% a 4% entre «para nada» y «casi todos los días» (Simon et al., 2013), y aun así el riesgo absoluto sigue bajo y la sensibilidad, mala. Cualquier respuesta distinta de «para nada», o cualquier revelación de riesgo con instrumento o sin él, exige una evaluación clínica inmediata conforme a tu protocolo y tu formación, como señalan la guía del PHQ-9 y la guía de la escala Columbia (C-SSRS), que describe ese instrumento y sus límites sin dictar un protocolo; lo que aquí se agrega es qué queda escrito.

Que la estructura no dependa de tu memoria

Escribir bien esta nota pide tiempo y cabeza fría justo cuando menos tienes de ambos. Ahí una plataforma clínica ayuda con la parte mecánica, y solo con esa. gesell.ai mantiene el expediente estructurado de cada paciente — admisión, historia clínica, plan de tratamiento y notas — y genera el borrador de la nota a partir de tu registro de sesión, en formato SOAP, DAP, BIRP o GIRP, para que tú lo revises y lo firmes. La evaluación, la formulación y el plan son tuyos: ninguna herramienta los produce ni los sustituye. Lo que deja de depender de tu memoria es que la estructura esté completa.