Cómo se registra el diagnóstico en el expediente: CIE-10, CIE-11 y DSM-5

La frase más repetida en español sobre el tema es «la NOM-004 te obliga a codificar en CIE-10». La NOM-004-SSA3-2012 no menciona la CIE. Ni la Clasificación Internacional, ni la codificación, ni ningún catálogo: cero ocurrencias en el texto publicado en el Diario Oficial. Su numeral 11 lo dice con una errata que conviene citar tal cual, sin el «no»: «Esta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas».

El mandato de codificar sí existe, pero vive en otras dos normas, y ninguna nombra un número de revisión. Esto es documentación —qué se escribe en el expediente y bajo qué clasificación—, no una guía diagnóstica ni asesoría legal: aquí no hay criterios ni listas de códigos.

Qué pide la NOM-004, en sus propias palabras

Tres numerales cargan con todo. La historia clínica debe incluir «6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos». La nota de evolución repite la fórmula en su 6.2.4, precedida por «6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento…». Y el 5.10 exige que toda nota lleve «fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital».

Esa disyunción —«Diagnósticos o problemas clínicos»— es la puerta que casi nadie lee: la norma admite llenar el apartado con un problema clínico formulado en tus términos, pero no dejarlo vacío. Qué más exige en consultorio ambulatorio está en la guía sobre la NOM-004 en un consultorio de psicología. La norma distingue además la impresión del diagnóstico asentado: el 6.4.3.2 pide «Impresión diagnóstica». Si ella separa ambas, tu expediente también puede.

Dónde vive de verdad el mandato de la CIE

Dos normas del DOF del 30 de noviembre de 2012, ambas con estado Vigente en el catálogo de la Secretaría de Economía al cierre de este texto.

NOM-035-SSA3-2012, en materia de información en salud. Rige el reporte estadístico, no el asiento en tu expediente. Define la CIE como «Estándar internacional de uso obligatorio en todo el país, para la codificación y generación de estadísticas de morbilidad y mortalidad uniformes» (3.18), y cierra con la frase decisiva: «Para efectos de esta Norma se considera la versión vigente adoptada en nuestro país». Su 5.3 no manda codificar: fija la granularidad —«al nivel de cuatro dígitos»— cuando sea necesario usar esas clasificaciones. El 5.6 nombra rectora a una sola instancia, el CEMECE. Alcanza a todo el Sistema Nacional de Salud, que según el artículo 5o. de la Ley General de Salud incluye a «las personas físicas o morales de los sectores social y privado, que presten servicios de salud».

NOM-024-SSA3-2012, sistemas de información de registro electrónico para la salud. Obliga a los establecimientos «que adopten un Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud» —y a quien fabrica o comercializa esos sistemas—, en los sectores público, privado y social (1.2 y 1.3). Su Apéndice Normativo A lista el catálogo de diagnósticos como la CIE «versión oficial vigente», con la DGIS y el CEMECE como rectores.

La lectura práctica incomoda a quien vende un selector de códigos. Con expediente en papel, ningún numeral te obliga a poner un código junto al diagnóstico. Con sistema electrónico el catálogo es obligatorio, y es el que publique la autoridad.

¿CIE-10 o CIE-11 en México hoy?

Toca ser honesto en lugar de útil. Lo verificable: las normas que mandan codificar son agnósticas de versión; la bibliografía de la NOM-035 —lo más cerca que llega de nombrar una revisión— cita la CIE-10 de la OMS/OPS, edición de 2008, en su numeral 15.6; y la OMS informa que la CIE-11 fue adoptada por la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud en 2019, entró en vigor el 1 de enero de 2022 y a mayo de 2024 tenía 132 Estados Miembros y territorios en alguna fase de implementación.

Lo que no pudimos verificar, a septiembre de 2026: no localizamos ninguna fuente oficial mexicana accesible que fije una fecha de adopción de la CIE-11, ni un plan de transición, ni una confirmación de que la CIE-10 siga siendo la versión adoptada. La página del CEMECE en gob.mx no respondió a nuestras verificaciones; el sitio de la DGIS redirige a ella. Cualquier blog que te dé una fecha te da una que la autoridad no publicó. Si tu práctica depende de la respuesta, pregúntala al CEMECE y guárdala por escrito.

Qué cambió en salud mental de la CIE-10 a la CIE-11

Sin criterios y a grandes rasgos, según Reed y colaboradores (World Psychiatry, 2019), del equipo de la OMS que condujo la revisión: los trastornos de la personalidad se clasifican por severidad dimensional y dominios de rasgos, uno de los enfoques dimensionales que, según los autores, «eliminate artificial comorbidity»; aparecen el estrés postraumático complejo y el trastorno por videojuegos; y la incongruencia de género salió del capítulo de trastornos mentales.

El DSM-5-TR no es un sistema de códigos

El error conceptual que más ensucia expedientes mexicanos lo desactiva la American Psychiatric Association en su FAQ del DSM: «There are no DSM codes». Los códigos del DSM-5-TR son códigos CIE, y su ficha de codificación precisa cuáles: la CIE-10-CM, modificación clínica del National Center for Health Statistics de los CDC, que provee «the only permissible diagnostic codes for mental disorders for clinical use in the United States».

Dos consecuencias para México. La CIE-10-CM es el catálogo de otro país; el reporte oficial mexicano se hace en la CIE que adopte el CEMECE. Y escribir «F41.1 (DSM-5)» mezcla dos sistemas sin describir bien ninguno. La APA llama a ambas obras «companion publications»: el DSM aporta criterios y texto; la CIE, los números.

De dónde se obtiene cada clasificación, legalmente

Las búsquedas de «DSM 5 pdf gratis» y «CIE-11 español pdf» devuelven casi siempre copias no autorizadas. No hace falta ir ahí.

CIE-11: gratuita, en español y en línea. La OMS mantiene el navegador de la CIE-11 en español y su herramienta de codificación; el español es uno de los diez idiomas disponibles. La licencia es Creative Commons Atribución-SinDerivadas 3.0 IGO: puedes consultarla y citar códigos y títulos con atribución, pero «you are NOT permitted to make ‘adaptations’ of the Classifications». Consulta y cita; no publiques tu propia lista reordenada.

El manual clínico es otra publicación. Las Clinical descriptions and diagnostic requirements (CDDR) para los trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo se publicaron el 8 de marzo de 2024, en 852 páginas, como versión clínica complementaria de la linealización estadística. La página de la OMS ofrece, a septiembre de 2026 y además del inglés, una sola versión de idioma: italiano. No dice que no exista edición en español; dice que ahí no la hay.

DSM-5-TR: obra comercial con derechos. La página de la APA lleva a comprarlo y sus materiales llevan el aviso «© 2022 American Psychiatric Association». No reproduzcas criterios en tus plantillas ni cargues un PDF pirata; la lógica está en la guía sobre licencias de instrumentos psicológicos.

Cómo se escribe el diagnóstico en la nota

Fechado y firmado, siempre. El 5.10 ya te obliga, y eso vuelve cada formulación un hecho con fecha: permite reconstruir cuándo supiste qué. La primera suele nacer en la entrevista inicial.

Con qué se sustenta. El estándar 9.01(b) del código ético de la APA pide emitir opiniones diagnósticas «only after they have conducted an examination of the individuals adequate to support their statements or conclusions». En el expediente eso es una línea: qué exploraste, con qué y qué encontraste. Un puntaje no basta: un resultado de PHQ-9 es material del 6.2.3 —resultados de estudios—, no del 6.2.4.

Afección principal y las demás. La guía de referencia de la CIE-11 define la afección principal para episodios hospitalarios: la que motivó el ingreso, determinada al final del episodio; las demás condiciones atendidas que afectaron el manejo se listan aparte. La NOM-035 la define igual en su 3.2, sin limitarla al ingreso.

Cuando no hay diagnóstico confirmado. La regla que casi nadie trae al español la sostienen dos autoridades. La guía de referencia de la CIE-11 es explícita: «Rather than qualifying a diagnosis as ‘possible’, or ‘suspected’… record the symptom, abnormal finding or problem». Y la NOM-035, en la última frase del 3.2: «Si no se hizo ningún diagnóstico, debe seleccionarse como afección principal el síntoma, hallazgo anormal o problema más importante». Escribe el síntoma, el hallazgo o el problema, no «posible trastorno X»: es justo lo que el 6.1.4 admite al decir «o problemas clínicos». Con lo descartado la regla se invierte: si la exploración cierra la duda y no hace falta seguimiento, lo descartado es la afección principal; si trataste un síntoma o falta seguimiento, se asienta el síntoma.

«Problema clínico: insomnio de conciliación y anhedonia de tres meses de evolución, con deterioro laboral. Formulación en curso. Se reevalúa en cuatro sesiones.»

Cuando el diagnóstico cambia. No se corrige la nota vieja. El 5.11 de la NOM-004 prohíbe enmendaduras y tachaduras, y la NOM-024 exige documentos «estructurados e inalterables» (6.6.2) con registro de auditoría que permita «reconstruir fielmente la información a estados anteriores» (3.42). Lo correcto: nota nueva y fechada con la formulación nueva, qué la motivó y desde cuándo aplica. Sobrescribir es de los errores de documentación clínica que peor se explican: destruye la evidencia de que razonaste. La formulación final se asienta al documentar el alta terapéutica; sesión a sesión, el diagnóstico vive en la A de una nota SOAP.

Alcance profesional: lo resuelto y lo que no

Lo verificable primero. El artículo 79 de la Ley General de Salud nombra a la psicología entre las profesiones que requieren título legalmente expedido y registrado. La NOM-004 nombra al psicólogo en su 6.1.2 y su 5.16 ajusta la historia clínica y las notas de evolución del expediente psicológico ambulatorio «a la naturaleza de los servicios prestados». Y el artículo 74 Ter, fracción V, añadido en la reforma de salud mental de 2022, reconoce el derecho «a un diagnóstico integral e interdisciplinario».

Lo que no está resuelto: ninguna ley federal define el ámbito de práctica de la psicología ni reserva el acto de diagnosticar a una profesión. La Ley General de Salud la menciona una sola vez, en ese artículo 79, y la ley reglamentaria del artículo 5o. constitucional aplica solo en la Ciudad de México; fuera de ella manda la ley de profesiones de tu estado, y no revisamos las 31. Tampoco localizamos interpretación oficial de por qué el 6.2 de la NOM-004 dice «el médico» donde el 6.1 dice «el personal médico y otros profesionales del área de la salud». Quien te asegure que la ley federal zanja la pregunta, en cualquiera de los dos sentidos, no la ha leído.

Mientras siga abierta, el piso operativo es ético: el estándar 2.01(a) de la APA limita el ejercicio a tu competencia y el 9.06 pide señalar «any significant limitations» de tus interpretaciones. Verifica tu ley estatal de profesiones y la postura de tu colegio.

Lista de verificación

El apartado de diagnósticos o problemas clínicos no está vacío.
La formulación tiene fecha, hora, nombre y firma de quien la escribió.
Se lee qué la sustenta: exploración, instrumentos, hallazgos.
Si no hay diagnóstico establecido, está el síntoma o el problema, no un «posible X».
Si el diagnóstico cambió, hay nota nueva fechada y la anterior sigue intacta.
Si codificas, el catálogo es el vigente que publique la autoridad.

Nada de esa lista es difícil una vez; todo lo es a lo largo de cien expedientes. gesell.ai mantiene el expediente estructurado —admisión, historia clínica, plan de tratamiento y notas de sesión— y redacta el borrador de cada nota en formato SOAP, DAP, BIRP o GIRP a partir de tu registro de sesión, de modo que el apartado diagnóstico exista en cada nota con su fecha y su sustento. La formulación nueva la escribes en nota nueva y fechada, como pide la norma. El borrador es apoyo a la decisión: tú lo revisas, lo corriges y lo firmas. El diagnóstico sigue siendo tuyo.