Cómo redactar un informe psicológico: estructura y límites

«¿Me puedes hacer un informe?» llega de la escuela, del médico que refirió, de una aseguradora y, cada tanto, de un abogado que prepara un juicio de guarda y custodia. Buena parte de lo que hay en español para contestarla son plantillas: la parte fácil y la menos protectora. Lo que decide si el informe te deja bien parado no es su índice, sino qué documento firmas y qué puedes afirmar en él. Esto es documentación clínica, no asesoría legal ni pericial.

Un informe clínico y un dictamen pericial no son el mismo documento

Las Specialty Guidelines for Forensic Psychology de la APA (2013) —aspiracionales, según su propio texto, y no derecho mexicano— se aplican de un modo que sorprende: no según tu especialidad ni tu puesto, sino «según el servicio prestado en el caso concreto». La guía 4.02.02 traza la distinción operativa: declarar sobre «la historia reportada por el paciente u otras manifestaciones suyas, su estado mental, diagnóstico, progreso, pronóstico y tratamiento» no es ordinariamente práctica forense, aunque se relacione con una cuestión psicolegal ante quien decide. Opinar sobre una persona en cuestiones psicolegales —responsabilidad penal, causalidad legal, causa próxima, competencia para ser juzgado, capacidad testamentaria, los méritos relativos de un arreglo de crianza— sí lo es. La causalidad legal y la causa próxima caen del lado forense: quien escribe «el accidente causó la depresión de la paciente» dejó de describir y empezó a resolver el caso.

El derecho mexicano traza algo parecido. El artículo 369 del Código Nacional de Procedimientos Penales exige a los peritos «título oficial en la materia relativa al punto sobre el cual dictaminarán» si la disciplina está reglamentada —si no, se designa a «una persona de idoneidad manifiesta»— y añade:

«No se exigirán estos requisitos para quien declare como testigo sobre hechos o circunstancias que conoció espontáneamente, aunque para informar sobre ellos utilice las aptitudes especiales que posee en una ciencia, arte, técnica u oficio.»

Es una regla del proceso penal sobre quién declara como perito y quién como testigo, no una definición del rol clínico: un juicio de guarda y custodia se rige por el código procesal familiar de tu entidad, que puede trazar la línea de otro modo. Aun así el criterio sirve: describir curso clínico, evolución y pronóstico es un informe clínico; concluir «se recomienda otorgar la guarda y custodia a la madre» es dictaminar sobre lo que el juzgador debe resolver.

Si ya eres su terapeuta, no seas su evaluador

La guía 4.02.01 es explícita: prestar servicios forenses y terapéuticos a la misma persona —o a personas estrechamente relacionadas— implica relaciones múltiples que pueden dañar la objetividad o causar perjuicio, y lo recomendable es revelar el riesgo y hacer esfuerzos razonables por derivar a otro profesional. Si derivar no es posible, la guía no te deja pasar sin más: pide sopesar riesgos y beneficios para todas las partes y para el sistema legal, separar los dos servicios ampliamente en el tiempo, buscar revisión y dirección judicial y consultar con colegas informados. El 3.05(c), que rige en procedimientos judiciales o administrativos donde la ley o circunstancias extraordinarias imponen más de un rol, pide aclarar expectativas de rol y límites de confidencialidad desde el inicio y conforme cambien las cosas. Y el 2.01(f) añade un deber previo: al asumir roles forenses, el psicólogo «está o llega a estar razonablemente familiarizado» con las reglas que gobiernan ese rol.

Todo informe contesta una pregunta

El principio organizador es la pregunta de referencia. El 4.04(a) elimina en una línea la mitad de los problemas de redacción: en los informes se incluye «únicamente información pertinente al propósito para el cual se hace la comunicación»; la guía 11.04 dice lo mismo del relleno. Pide la pregunta por escrito antes de aceptar. «Un informe de la paciente» no es una pregunta. «¿La paciente presenta sintomatología que interfiera con su desempeño laboral y cuál es el pronóstico con el tratamiento actual?» sí lo es, y delimita lo que queda fuera: la historia de pareja, el diagnóstico del hermano.

Lo que debe ser cierto antes de escribir

Un examen suficiente para lo que vas a concluir. El 9.01(b) solo admite opinar sobre las características psicológicas de alguien tras haberlo examinado de forma adecuada; si no es posible pese a esfuerzos razonables, hay que documentar esos esfuerzos y su resultado, aclarar el impacto de la información limitada sobre la confiabilidad y validez de la opinión y acotar las conclusiones. Eso liquida un error frecuente en informes de familia: escribir sobre el progenitor que nunca viste. El 9.01(c) no es la salida: es una excepción estrecha, para cuando haces revisión documental y el examen individual no es procedente ni necesario para la opinión; entonces sí exige explicarlo y nombrar tus fuentes. Si el examen era procedente y no lo hiciste, la revisión documental no habilita la opinión.
Consentimiento que cubra el propósito real. El 9.03(a) pide que el consentimiento para una evaluación explique naturaleza y propósito, honorarios, participación de terceros y límites de la confidencialidad. Encima va la capa de datos: la ley federal de datos personales vigente (DOF, 20 de marzo de 2025) clasifica el estado de salud como dato sensible y exige consentimiento «expreso y por escrito» (artículo 8); los formatos que aún citan la ley de 2010 o al INAI están desactualizados, porque la autoridad es hoy la Secretaría Anticorrupción y Buen Gobierno. Ambos documentos, en la guía de consentimiento informado y en la del aviso de privacidad.
Solicitud escrita si el informe sale hacia un tercero. La NOM-004-SSA3-2012 exige, para dar datos del expediente a terceros, que «medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal» (numeral 5.5.1), y todo resumen o constancia «deberá ser solicitado por escrito» (5.6). El mismo 5.6 abre la otra vía: también pueden pedirlo «las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas». Un requerimiento judicial no es una solicitud del paciente y no se atiende igual.

Las secciones, leídas como razonamiento

No conocemos ningún instrumento mexicano de aplicación general que prescriba el contenido de un informe psicológico: la NOM-004 regula el expediente y el CNPP los peritajes, y en medio queda un hueco más honesto de nombrar que de tapar; si un protocolo local de peritaje te vincula, ese manda. Lo que sigue es una lista de comprobación, no un formato legal:

Identificación del solicitante, del evaluado y de quien firma.
La pregunta de referencia, transcrita como te la formularon.
Fuentes y fechas: sesiones, instrumentos, documentos, informantes.
Procedimiento: qué aplicaste y por qué eso para esta pregunta.
Observaciones, atribuidas a su fuente.
Interpretación, separada de las observaciones.
Conclusiones, acotadas a la pregunta.
Recomendaciones, si te las pidieron.
Limitaciones.

Separar los puntos 5 a 7 no es estética: la 11.02 pide distinguir observaciones, inferencias y conclusiones, y la 11.03, identificar la fuente de cada dato del que dependió cada conclusión. Es el hábito de una buena nota SOAP, y su ausencia es uno de los errores de documentación clínica más caros. Los puntos 3 y 5 salen de la entrevista inicial y del expediente; si acompaña un cierre, el razonamiento es el del alta terapéutica.

El resumen clínico, la analogía más cercana

La NOM-004 no da un formato de informe; lo más cercano es el resumen clínico del numeral 4.10, con «padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete» como contenido mínimo. Dos advertencias del mismo texto: el 4.10 lo dice «elaborado por un médico» —analogía útil, no habilitación— y el 5.13 permite formatos propios solo «tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma». Un formato es un piso, nunca una defensa. A ti te nombra el 6.1.2: qué te obliga la NOM-004 en un consultorio de psicología lo recorre completo.

Un puntaje no es un veredicto

Aquí es donde más informes se exceden. El 9.02(b) condiciona el uso de un instrumento a que su validez y confiabilidad estén establecidas para la población evaluada; si no lo están, obliga a describir las fortalezas y limitaciones de los resultados y de su interpretación. El 9.06 pide que la interpretación considere diferencias situacionales, personales, lingüísticas y culturales e indique «las limitaciones significativas». Y el 9.09(c) cierra la excusa tecnológica: el psicólogo conserva la responsabilidad de la aplicación, interpretación y uso del instrumento, lo califique él o un servicio automatizado.

Traducido a redacción: un tamizaje reporta un puntaje y su rango, no un diagnóstico. El PHQ-9 y el GAD-7 tamizan y monitorean; convertir un punto de corte en categoría diagnóstica afirma más de lo que el instrumento sostiene. Y una señal de riesgo exige evaluación clínica inmediata conforme a tu protocolo y tu formación —el informe documenta que la hiciste, no la sustituye—; el protocolo viene de tus guías profesionales, no de un artículo.

Un párrafo de hallazgos defendible:

«Se aplicó el PHQ-9 en su versión en español para México el 14 de marzo (16 puntos) y el 9 de mayo (9 puntos), por autorreporte, referido a los catorce días previos. Observación: el 9 de mayo la paciente llegó puntual y no hubo llanto, a diferencia de las cuatro sesiones anteriores. Inferencia: el descenso es congruente con lo observado y con su reporte. Limitación: sin medidas de estilo de respuesta ni informantes colaterales, los datos provienen solo de la paciente y de mi observación directa. Es un tamizaje, no un diagnóstico.»

Los dos últimos renglones no son adorno: son una sección. La guía 9.03 pide explicitar, cuando no fue posible examinar a la persona, el impacto de esa limitación en la confiabilidad y validez del producto. Un informe sin limitaciones no parece más sólido: parece que no las revisaste. Y está medido: un estudio de 2025 en Acta Universitaria sobre 60 informes psicológicos forenses mexicanos obtuvo una media global de 49.57 (DE = 12.84) en un rango de 31.47 a 92.73, con el planteamiento de hipótesis (M = 0.22) y la confiabilidad y validez de los instrumentos (M = 0.38) entre los peores reactivos. Es evidencia acotada —abuso sexual infantil, 9 de las 32 entidades, muestra en parte por conveniencia—, no un retrato del informe clínico.

Las formalidades que sí están en la norma

Si el informe se integra al expediente, el 5.10 de la NOM-004 pide que toda nota lleve «fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital»; el 5.11 añade lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin enmendaduras ni tachaduras; y el 5.4 fija la conservación en un mínimo de cinco años desde el último acto médico. Y quien firma debe poder hacerlo: el artículo 79 de la Ley General de Salud exige títulos «legalmente expedidos y registrados por las autoridades educativas competentes» para ejercer la psicología. Fuera de México, verifica tu plazo y tus credenciales.

Cuándo decir que no

Decir que no es una competencia clínica, no un fracaso comercial. Se dice que no cuando la pregunta es psicolegal y tu rol es terapéutico; cuando piden que opines sobre quien no examinaste; cuando el instrumento que sostendría la conclusión no está validado para esa población; y cuando el encargo exige formación forense que no tienes. La ruta es la de la 4.02.01: revelar el riesgo y derivar.

Nada de esto funciona si el expediente no contiene ya, fechado y atribuido, lo que el informe citará. gesell.ai mantiene esa base —admisión, historia clínica, plan de tratamiento y notas de sesión, con el PHQ-9 y el GAD-7 calificados automáticamente y fechados— y convierte tu registro de sesión en notas que tú revisas y apruebas; ahí vive también el plan de tratamiento con objetivos SMART del que salen muchas recomendaciones. El informe y su firma siguen siendo tuyos: ninguna herramienta decide por ti qué estás en posición de afirmar.